DÖF — DOLDURULMUŞ TEMSİLİ ÖRNEK
Pergen AI | Sürüm: 4 Ekim 2026
https://www.pergenai.com/kaynaklar/dof-formu-ornegi/

Bu bir çalışma örneğidir; resmî form veya gerçek müşteri kaydı değildir. İşyeri koşullarına göre uyarlayın. DÖF kaydı, acil önlemin, risk değerlendirmesinin, onaylı defterin veya gerekli resmî bildirimin yerine geçmez.

1. Kayıt no / açılış
ORNEK-DOF-001 / 7 Eylül 2026, 09:10

2. İşyeri / bölüm / konum
Temsili işletme / sevkiyat / yaya geçiş yolu

3. Kaynak ve ilişkili kayıt
Planlı saha gözlemi; GOZ-001, risk kaydı RD-014

4. Bulgu ve gözlem kanıtı
09:10 saha turunda işaretli yaya yolunda iki boş palet görüldü. Geçiş daralmıştı. Temsili kanıt: FOTO-01 ve saha gözlem notu.

5. İlk kontrol / acil önlem
Alan sorumlusu bilgilendirildi; etkilenen geçiş kullanılmadan güvenli alternatif düzenlendi. Paletler yetkili ekipçe uygun alana alındı. 09:25 saha kontrolü kaydedildi.

6. Neden incelemesi
Vardiya görüşmesi ve yerleşim kontrolünde boş paletler için ayrılmış alanın tanımlı olmadığı görüldü. Vardiya devir kontrolünde geçiş yolu maddesi bulunmuyordu.

7. Tekrarı önleyecek faaliyet
Boş palet alanının uygunluğu yetkili ekipçe değerlendirilecek; alan tanımlanacak. Vardiya devir listesine geçiş yolu kontrolü eklenecek ve ekiplerle paylaşılacak.

8. Sorumlu / hedef tarih
Sevkiyat sorumlusu / 9 Eylül 2026, 17:00. Bu örnek tarih acil önlemin ertelenmesi anlamına gelmez.

9. Tamamlanma ve kanıt
9 Eylül 2026: yerleşim kontrolü ONAY-01, güncel alan fotoğrafı FOTO-02, vardiya kontrol listesi LISTE-02 ve bilgilendirme kaydı BILGI-01 dosyaya eklendi.

10. Etkinlik kontrolü
10–16 Eylül arasında üç vardiya örnekleminde kontrol yapıldı; incelenen kontrollerde geçiş yolunda palet görülmedi. Kontrol eden rol: İSG sorumlusu. Sonraki rutin saha kontrolüne konu eklendi.

11. Kapanış / yeniden açma
16 Eylül 2026: örnek kayıt kapatıldı. Kabul ölçütü: belirlenen kontrollerde yol açık, ayrılmış alan kullanılıyor ve devir listesi uygulanıyor. Tekrarı veya etkisiz önlem görülürse neden incelemesi yenilenerek kayıt yeniden açılacak.

Hazırlayan: ____________________
Kontrol eden: ____________________
Karar / tarih: ____________________